Фертилоскопия

Фертилоскопия — новый  этап в диагностике бесплодия.

В структуре женского бесплодия трубно-перитонеальная форма занимает около 45-60%. Большинство исследований состояния органов малого таза проводится с помощью косвенных методов (гистеросальпингография, гидросонография) и методов прямой визуализации (гистеросклопия и лапароскопия).

Проведение гистеросальпингографии и гидросонографии имеют большое число ложноотрицательных результатов. К тому же диагностика перитонеальной формы бесплодия, и очагов наружного эндометриоза при этих методах невозможна.
Фертилоскопия - относительно новый метод исследования малого таза, предложенный 1997г. для обследования пациенток с бесплодием неясного генеза. Она была разработана двумя группами гинекологов из Бельгии и Франции. Фертилоскопия (трансвагинальная гидролапароскопия) является современной методикой исследования органов малого таза. Данный метод исследования дает достоверную информацию о состоянии маточных труб, яичников, спаечном процессе в малом тазу и патологии полости матки.
В сравнении с гидросонографией (ультразвуковой метод исследования полости матки и маточных труб) и гистеросальпингографией (рентгенологическое исследование полости матки и маточных труб) фертилоскопия дает более точные результаты исследования. Главное преимущество перед классической лапароскопией - это отсутствие необходимости в общем эндотрахеальном наркозе и рассечения кожи на передней стенке живота для установки лапароскопических инструментов. 
Фертилоскопия – это малоинвазивный, и при этом высокоинформативный метод обследования, основанный на трансвагинальном доступе осмотра органов малого таза, включающий в себя сразу три этапа:  

• гистероскопию (осмотр полости матки)

• гидроперитонеум  (заполнение полости малого таза жидкой средой)

• хромосальпингоскопии (проверка проходимости маточных труб с использованием контрастного вещества).

Показания к проведению фертилоскопии:

• выявление патологии  эндометрия (морфофункциональные преобразования в эндометрии, исследование рецепторов, выявление хронического эндометрита)

• исключение трубно-перитонеальной формы бесплодия

• контроль состояния органов малого таза после лечения эндометриоза и реконструктивных операций на маточных трубах

• определение дальнейшей тактики лечения бесплодия и выбор метода оплодотворения.

Противопоказания к использованию метода:

• острые воспалительные процессы (ОРЗ, герпес и т.д.)

• наличие воспаления  наружных половых органов

• вторая фаза менструального цикла, за 1-3 дня до  и во время менструации

• задержка менструации, подозрение на эктопическую беременность

• подозрение на  спаечный процесс в малом тазу

• обструкция позадиматочного пространства за счет миомы матки, а также эндометриоз ректовагинальной перегородки

• подозрение на наличие выраженного экстрагенитального эндометриоза (на основании клинических и инструментальных методах исслдедования, в т.ч. И ранее проведенных операций).

Диагностическая ценность метода:  
быстрое  установление причины бесплодия или подтверждения отсутствия их – главный фактор, определяющий определение тактики дальнейшего лечения. Эффективность метода исследования в оценке состояния маточных труб не превышает 70%. Несомненным преимуществом фертилоскопии является возможность выполнения ее в амбулаторных условиях под внутривенным наркозом. Длительность процедуры обычно занимает 10 - 20 минут. Наиболее оптимальное время выполнения исследования  – первая фаза цикла ( при 28-дневном цикле, сразу после менструации на 7-10-й день цикла). 
Подготовка к исследованию: очистительная клизма вечером накануне операции.  Перед операцией  принимать только жидкую пищу (первое и третье блюда), на ужин – только питье. В день операции нельзя пить и принимать пищу для возможности проведения процедуры под наркозом. Утром в день операции необходимо принять душ, сбрить волосы в области нижней части живота и промежности. За несколько дней до операции желательно начать прием растительных седативных препаратов (валериана, пустырник, персен). Контрацепция в цикле, в котором будет производится операция, необходимо предохраняться от наступления беременности негормональными средствами (презерватив).
Перечень анализов, необходимых для операции:

• общий анализ крови

• коагулограмма крови

• общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

• Группа крови и резус-фактор

• RW, ВИЧ, HBs Ag, НCV At

• Мазок из влагалища на флору

• Данные флюорографии или рентгенографии органов грудной полости

• ЭКГ (с расшифровкой)

• УЗИ органов малого таза.

Методика выполнения:  первым этапом осуществляется гистероскопия. Размеры оптики и диагностического троакара (3 мм) позволяют проводить гистероскопию без использования вагинального зеркала, без фиксации шейки матки пулевыми щипцами, не расширяя цервикальный канал. Вторым этапом производится гидролапароскопия,  которая основана на введении тонкой оптической системы через задний свод влагалища путем его пункции и оценки состояния органов малого таза в  физиологическом растворе, введенном для лучшей визуализации (250-400 мл). После детального обследования органов малого таза для проверки проходимости маточных труб через маточный катетер вводится раствор метиленового синего. При проходимости маточных труб, контраст свободно поступает в полость малого таза, что и фиксирует  хирург. По окончании процедуры эндоскоп удаляется, и жидкость свободно вытекает из полости малого таза через канал троакара. Наложение швов в месте введения троакара не требуется. В послеоперационном периоде пациентка требует наблюдение не более 2-х часов, как и при любой малой гинекологической операции.
Сложности визуализации и оценки состояния органов малого таза при гидролапароскопии возникают при выраженных спаечных процессах в заднем своде, при наружном генитальном и экстрагенитальном эндометриозе.
Возможными осложнениями при трансвагинальной гидролапа-роскопии являются:

• ранение стенки матки

• ранение стенки кишечника

• кровотечение из стенки влагалища (место пункции в заднем своде влагалища)

• инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.

Несмотря на  вероятность указанных осложнений, при соблюдении всех правил выполнения операции и профилактическом назначении антибактераильного лечения, последствия проведения фертилоскопии не более опасны, чем при выполнении лапароскопического вмешательства. При этом, метод является более информативной в диагностике состояния маточных труб и состояния полости матки в сравнении с гистеросальпингографией и гидросонографией.  Но несмотря на малоинвазивность и доступность метода фертилоскопии, он  не позволяет проводить оперативного вмешательства при обнаружении патологии, поэтому, в настоящее время основным методом диагностики состояния органов малого таза остается лапароскопия, которая дает точную визуальную оценку органов брюшной полости с последующим устранением выявленной патологии. Однако, как любое оперативное вмешательство, лапароскопия связана с необходимостью   применения более серьезного анестезиологического пособия (комбинированный эндотрахеальный наркоз), и является заключительным этапом в обследовании пациенток с бесплодием