Гистерорезктоскопия
При гистерорезектоскопии используется специально разработанная оптическая система, позволяющая проводить малоинвазивные операции в полости матки.
При выполнении этой манипуляции можно производить удаление полипов из полости матки, очаговой гиперплазии эндометрия, рассечение спаек в полости матки и удаление миоматозных узлов, растущих непосредстенно в полость, деформирующих её и препятствующих наступлению беременности.
Оптическая система имеет петлю-коагулятор, с помощью которого возможно иссекать или поэтапно срезать патологические образования в полости матки. Показания и противопоказания к гистерорезектоскопии такие же как и к гистероскопии.
Гистерорезктоскопия является наиболее совершенным методом удаления патологии матки, при которой производится полное удаление патологического субстрата и исключение возникновения рецедивов.
Вместе с тем, техникой гистерорезктоскопии владеют не много врачей-гинекологов, которым легко дается выполнение гистероскопии.
При неумелом выполнении операции, возможно большее количество осложнений, так как при этом используется электрохирургическая энергия.
В настоящее время гистерорезектоскопия вполне закономерно считается методом выбора хирургического лечения больных с предраком эндометрия, подслизистой миомой матки малых размеров и внутриматочной перегородкой. Вместе с тем, гистерорезектоскопия - сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. Поэтому гистерорезектоскопия, как впрочем и любое другое хирургическое вмешательство, не может не сопровождаться осложнениями.
Осложнения гистерорезектоскопии подразделяют на следующие группы:
- травматические повреждения;
- кровотечение;
- осложнения сред растяжения полости матки;
- инфицирование;
- бесплодие;
- стеноз шеечного канала и как его следствие - гематометра.
Преимущественным осложнением данной группы является перфорация матки. Перфорация матки может произойти как вследствие механического повреждения ее стенок, так и в результате электрохирургического воздействия.
Среди факторов риска механической перфорации матки необходимо выделить:
- ретрофлексию матки;
- стеноз цервикального канала;
- эндомиометрит;
- рак матки;
- инфантильную матку;
- несоблюдение правил выполнения внутри маточных вмешательств.
Во время гистерорезектоскопии механическая перфорация матки (полная или неполная) может произойти при "слепом" введении резектоскопа (острым краем керамического покрытия тубуса). Однако наиболее тяжелым осложнением гистерорезектоскопии следует считать перфорацию матки высокочастотным электродом.
Меры профилактики перфорации матки достаточно просты и требуют лишь внимания хирурга и его ассистентов:
- перед гистерорезектоскопией хирург обязан произвести двуручное исследование, чтобы оценить позицию и величину матки;
- введение гистерорезектоскопа производят строго под контролем зрения;
- при работе с электродом типа "петля" или "игла" электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой;
- электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещении электрода от тубуса (за исключением электрохирургической метропластики);
- подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под визуальным контролем; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;
- при высоком риске перфорации матки (иссечение внутриматочной перегородки у пациенток с двурогой маткой; резекция подслизистой миомы матки на широком основании) гистерорезектоскопию выполняют под контролем лапароскопии;
- с целью предупреждения перфорации шейки матки и/ или ее перешейка введению резектоскопа предшествует введение наружного тубуса с обтуратором, имеющим гладкую безопасную поверхность;
- патогномоничными "признаками" перфорации матки являются: "проваливание" гистерорезектоскопа за пределы матки, резкое "спадание" стенок полости матки, избыточный расход жидкости.
Помимо технических аспектов профилактики перфорации матки и ранения маточных сосудов во время гистерорезектоскопии необходимо акцентировать внимание и на других факторах:
- хирург обязан оценивать свои возможности, их переоценка нередко приводит к развитию интраоперационных осложнений;
- хирург не должен надеяться на постороннюю помощь;
- врач, выполняющий гистерорезектоскопию, обязан владеть полным объемом экстренной хирургии и в случае перфорации матки и/или ранения маточных сосудов произвести соответствующие корригирующие мероприятия.
Кровотечение во время гистерорезектоскопии обусловлено, главным образом, повреждением крупных сосудов эндометрия вследствие травмы слизистой или ее глубокой резекции.